ASUHAN KEBIDANAN
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
Pada Ny. P usia 24 tahun G1P0A0 dengan Perineum Kaku
Di RSUD Prambanan
NO. REGISTER : 102203
MASUK RS TANGGAL/JAM : 25 Desember
2012/06.00 WIB
DI RAWAT DIRUANG : Ruang Dahlia
Biodata Ibu Suami
Nama : Ny. P Tn. S
Umur : 24 th 27th
Agama : islam islam
Suku/bangsa : jawa jawa
Pendidikan : SMA SMA
Alamat : Prambanan Prambanan
No.telp/Hp : - 0877183723619
DATA SUBJEKTIF
1. Alasan masuk kamar bersalin
Ibu G1P0A0 hamil
40 minggu mengatakan merasa mules dan nyeri yang menjalar ke punggung ke perut.
2. Keluhan utama
Ibu
mengatakan mules dan kenceng-kenceng sejak tanggal 25 Desember 2013 jam 03.00
WIB
3. .Tanda-tanda persalianan
a. Kontraksi uterus sejak
Tanggal : 25 Desember 2013 Jam : 03.00 WIB
Frekuensi : 3 kali dalam 10 menit
Durasi : 35 detik
Kekuatan : kuat/sedang /lemah.
Lokasi ketidaknyamanan : di perut
bagian bawah
b. Pengeluaran per vaginam
Lendir :
ya/tidak.
Air ketuban :
ya/tidak, banyaknya tidak ada cc, warna tidak ada
Darah :
ya/tidak, banyaknya 5 cc,
warna merah segar
4. Riwayat sebelum masuk ruang bersalin
Ibu berkunjung terakhir
sejak 2 minggu yang lalu ke Bidan Titin untuk pemeriksaan kehamialn secara
rutin ibu mengatakan cemas dan takut ataupun khawatir menghadapi persalinan
karena ini adalah persalinan pertamanya.
5. Riwayat kehamilan sekarang
HPHT : 15 Maret 2013 HPL : 22 Desember 2013
Menarche umur…14… tahun, siklus…29….hari, lama…7…hari
Banyaknya …20…..cc
ANC teratur/ tidak, frekuensi ………3……kali, di……Bidan…...
Keluhan/ komplikasi selama kehamilan ……tidak ada…………
……………………………….……………………………....................
6. Riwayat merokok/ minum-minuman keras/
minum jamu
Ibu mengatakan
tidak pernah merokok/minum-minuman keras/ minum jamu selama kehamilan
7. Imunisasi TT 1 : ya/ tidak, tanggal ……September 2013……
Imunisasi TT 2 :
ya/ tidak, tanggal ………Oktober 2013…………
8. Pergerakan janin dalam 24jam terakhir ………10…kali
9. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.
Hamil
|
Persalinan
|
Nifas
|
|||||||
Tgl lahir
|
Umur kehamilan
|
Jenis persalinan
|
penolong
|
komplikasi
|
Jenis kelamin
|
BB lahir
|
laktasi
|
komplikasi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10.
Riwayat kontrasepsi yang
digunakan
No.
|
Jenis
kontrasepsi
|
Mulai memakai
|
Berhenti/ ganti cara
|
||||||
Tanggal
|
Oleh
|
Tempat
|
Keluhan
|
Tanggal
|
Oleh
|
Tempat
|
Alas an
|
||
Ibu mengatakan belum pernah
menggunakan alat kontrasepsi apapun
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11.
Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang pernah/ sedang diderita
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit apapun.
b. Penyakit yang pernah/ sedang diderita
keluarga
Ibu mengatakan keluarganya tidak pernah/ tidak sedang menderita penyakit
apapun.
c. Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan tidak memili keturunan kembar
12. Makan terakhir tanggal 25 Desember 2013 jam 04.00 wib jenis Bubur
Minum terakhir tanggal 25 Desember 2013 jam 06.00 wib jenis Air putih
13.
Buang air besar terakhir
tanggal 24 Desember 2013
jam 21.00 wib
Buang air kecil terakhir tanggal 25 Desember 2013 jam 06.00 wib
14.
Istirahat/ tidur dalam 1 hari
terakhir..6..jam
15. Keadaan psiko sosio spiritual/ kesiapan
menghadapi proses persalinan
- Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan dan proses persalinan
Ibu
mengatakan sudah mengetahui tentang tanda-tanda persalinan, tetapi ibu belum
mengetahui tentang proses persalinan karena ini adalah persalinan pertamanya
- Persiapan persalinan yang telah dilakukan (pendamping ibu, biaya,dll)
Ibu
mengatakan telah melakukan segala persiapan untuk persalinannya ini.
- Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi
Ibu
mengatakan cemas terhadap persalinan pertamanya
DATA OBJEKTIF
1.
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum ........Baik/Stabil...... kesadaran ........CU..
2. Tanda vital
Tekanan darah :
....120/80... mmHg
Nadi :
.......84..... kali per menit
Pernafasan :
......20...... kali per menit
Suhu :
.....36,8....... oC
3. TB : ......157....
cm
BB :
sebelum hamil ..50.. kg, BB sekarang ..64.. kg
IMT :
.....24......
LLA :
......25.... cm
Kepala dan leher
Edema wajah :
Tidak ada
Cloasma gravidarum + / -
Mata :
Simetris, konjungtiva merah muda, reflek pupil
positif
Mulut :
Bersih, tidak ada
caries gigi ataupun stomatitis
Leher :
Normal, tidak ada
pembengkakan kelenjar thyroid
4. Payudara
Bentuk :
Simetris kanan dan kiri
Areola mammae :
Terlihat
hyperpigmentasi
Puting susu :
menonjol
Colostrum :
Belum Keluar
5.
Abdomen
Bentuk :
Normal, tidak ada
massa/tumor
Bekas luka :
Tidak terdapat
bekas luka
Strie gravidarum :
Terdapat sedikit
strie gravidarum
Palpasi Leopold
Leopold I :
Dilakukan palpasi
teraba TFU 34cm
/ 2 jari dibawah px
Leopold II :
Dilakukan palpasi
teraba bagian keras (punggung bayi) disebelah kanan ibu (Puka) dan bagian kecil
(ekstremitas) disebelah kiri.
Leopold III :
Dilakukan Palpasi
teraba bagian terbawah janin keras, melenting, tidak dapat digoyangkan.
Leopold IV :
Dilakukan Palpasi
Bagian terendah
janin sudah memasuki 3/5 panggul
TBJ : 32-11 x 155 = 3255 kg
Auskultasi DJJ :
Punctum maksimum Derajat
2
Frekuensi ...144. kali per menit ( ... / ... / ... )
6.
Ekstremitas
Edema :
Normal, tidak ada
pembengkakan abnormal
Varices :
tidak ada
Reflek patela :
Positif
Kuku :
Kuku bersih dan
tidak tampak pucat
7.
Genetalia luar
Tanda chadwich : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Bekas luka : Tidak ada
Kelenjar
bartholini : terdapat kelenjar bartholini
Pengeluaran : Lendir bercampur darah (bloody show)
Hemoroid : Tidak ada
8. Pemeriksaan
Panggul Luar (bila perlu)
Distansia
spinarum : …24.. cm
Distansia
kristarum : …27….. cm
Lingkar
panggul : …88.. cm
9.
Pemeriksaan Dalam
Pukul 10.00
Badan perineum kaku, vulva slym ada,
dinding vagina teraba rugae dan tidak ada benjolan, promotorium tidak teraba,
porsi tipis pembukaan lengkap
2.
Pemeriksaan
Penunjang
Tidak ada
ASSESMENT
1.
Diagnosis Kebidanan
Ny. P usia 24 tahun G1P0A0 hamil 39 minggu, janin tunggal, hidup, intra uterin,
presentasi kepala inpartu kala I fase laten. Keadaan perineum kaku, servik tebal dan lembut,
pembukaan 3 cm ketuban (U) kepala Hodge II
2.
Masalah
Gangguan
rasa nyaman : nyeri pinggang
Dasar
:
Ibu
mengatakan nyeri pada daerah sekitar pinggang menjalar sampai ke perut, ibu
terlihat sangat kesakitan
3.
Kebutuhan
a.
Penyuluhan cara mengedan yang efektif
Dasar karena ibu kurang mengerti cara mengedan yang baik
b.
Penyuluhan cara mengurangi rasa nyeri
Dasarnya karena rasa nyeri yang dirasakan pada ibu
4. Diagnosis Potensial
Potensial terjadinya partus lama
Dasar : ibu inpartu kala II awal
Potensial terjadi robekan perineum
Dasar : perineum kaku
5.
Masalah Potensial
Tidak ada
6.
Kebutuhan Tindakan
Segera berdasarkan Kondisi Klien
a. Mandiri
....................................................................................................................................................................
b.
Kolaborasi
....................................................................................................................................................................
c.
Merujuk
........................................................................................................................................................................
PLANING
Tanggal…………………………………………jam
a.
Jelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini, ibu telah
memasuki Kala I persalinan
-
Menjelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini
TTV :
TD :
120/70 mmHg
Pols : 82 x/mnt
RR : 22
Temp : 370C
-
Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini
b.
Libatkan keluarga dalam pemberian dukungan psikologis
-
Melibatkan keluarga dalam pemberian psikologis
-
Ibu terlihat lebih tenang
c.
Observasi kala I menggunakan partograf
-
Mengobservasi kala I Menggunakan partogaf mengenal DJJ penurunan kepala, pembukaan
serviks, frekuensi his, dan tanda vital
-
Persalinan dalam garis waspada
d.
Beri support pada ibu, yakinkan ibu bahwa ia tidak
sendirian
-
Ibu terlihat lebih tenang
e.
Siapkan ruang bersalin, alat, kebutuhan fisik dan
psikologis ibu serta siapkan diri bidan
1). Ruang bersalin : ruangan yang bersih
aman dan nyaman
2). Menyiapkan alat persalinan
Partus set yang terdiri dari :
a)
½ koher
b)
Gunting tali psuat
c)
Gunting epis
d)
Pengikat tali pusat
e)
Klem
f)
Kateter metal
g)
Sarung tangan
1)
Heating set yang terdiri dari
a)
Nal fulder
b)
Klem
c)
Gunting
d)
Pinset anatomi
e)
Sarung tangan
2)
Menyiapkan alat resusitasi
a)
Sungkup
b)
Ambubag kecil biru + O2
c)
Stetoskop
d)
Slim pompa
3)
Menyiapkan pakaian bayi
a)
Topi
b)
Popok
c)
Gurita
d)
Baju bayi
e)
Sarunga tangan
f)
Kaos kaki
g)
Bedong
Memantau kemajuan
persalinan
Partograf
PD setiap 4 jam /
indikasi inpartu
4)
Memenuhi kebutuhan fisik ibu
Makan dan minum
BAB dan BAK
5)
Memenuhi kebutuhan psikologis ibu
Memberi dukungan
persalinan
6)
Menyiapkan alat untuk Bidan
a)
Mitela
b)
Masker
c)
Skort
d)
Hand scone
e)
Kaca mata
f)
Sepatu bot
f.
Lakukan penyuluhan cara mengatasi rasa nyeri
-
Melakukan penyuluhan cara mengatasi rasa nyeri
- Menjelaskan
peneybab nyeri : nyeri disebabkan adanya kontraksi pada dinding rahim akan membantu mendorong janin untuk turun
- Mengajarkan cara mengatasi nyeri : ibu disuruh untuk
berjalan jalan bila masih bisa, kemudian menganjurkan ibu untuk tidur dengan
posisi miring kiri, agar pembukaan servik lebih cepat.
Kala II Pukul
18.00 Wib
S : Ibu mengatakan perutnya mulas-mulas seperti ingin BAB,
dan keluar air dari kemaluannya.
O : Dilakukan PD dengan hasil
1. Dinding vagina tidak terdapat kelainan
2. Perineum kaku, kontraksi portio lunak, tipis
3. Pembukaan serviks 10 cm
4. Presentasi kepala, penurunan bagian terendah di hodge IV, kanan
depan
5. DJJ : 135 x/mnt
6. Keadaan umum baik, kesadaran : composmentis
TD : 120/70 mmHg
Pols : 82 x/mnt
RR : 24
Temp : 37%
7. Perineum menonjol, vulva membuka ada tekanan dari anus
A : 1. Diagnosa
a. Ibu G1P0A0 partu kala II dengan
prineum kaku
Dasar :
Kontraksi uteru 4x dalam 10 menit, lamanya 40 detik
Pembukaan lengkap
Portio tidak teraba, ketuban (-), perineum menonjol, anus dan vulva membuka
DJJ : 135 x/mnt
b. Potensial terjadi perpanjangan kala I fase aktif
Dasar :
Ibu hamil anak pertama
Pembukaan 10 cm, perineum kaku, ketuban (-)
2. Masalah
Ibu tampak cemas dan khawatir menghadapi persalinan
Potensial terjadi robekan perineum, sehingga pada bayi berpotensial mengalami
asfiksia
Dasar :
Perineum kaku
Ibu memasuki Kala II persalinan
Ibu hamil anak pertama
3. Kebutuhan
Penyuluhan cara relaksasi
Pertolongan persalinan
P : 1. Jelaskan kondisi ibu saat ini sudah memsuki fase
persalinan
2. Lakukan pengawasan Kala II menggunakan partograf, pantau tenaga
ibu, kontraksi uterus, pantau penurunan, presentasi kepala janin dan DJJ
setelah kontraksi dan vital sign
3. Anjurkan ibu mengejan jika ada his
4. Lakukan episiomti secara medio lateral pada puncak his karena
perineum kaku dan agar tidak terjadi robekan yang lebih besar dan tidak teratur.
5. Lakukan pertanyaan persalinan, lahirkan kepala, bahu, dan tubuh
bayi kemudian lakukan resusitasi.
6. Periksa janin tunggal atau kembar
7. Observasi perdarahan pervaginam
8. Libatkan keluarga dalam memberikan motivasi dan dukungan pada
ibu
9. Bayi
lahir pukul 18.30 Wib tanggal 3-9-2007
BB
: 3200 gr
Apgar socre : 7/8
Anus (+)
Jenis kelamin
: perempuan
PB
: 49 cm
Kala III pukul 18.45 Wib
S :
Ibu mengatakan perutnya terasa mulas
O :
Keadaan umum : baik
TTV : TD
: 110/70
Pols
: 82 x/m
Kesadaran : composmentis
RR
: 24 x/m
Temp
: 36,50C
Janin tunggal
TFU 2 jam di bawah pusat
Abdomen kontraksi uterus baik, uterus teraba bulat dan keras
Semburan darah, tali pusat memanjang
`
A.1. Diagnosa : Ibu P1A0 partus kala III
a. Dasar
Uterus teraba bulat dan keras, TFU 2 jari di bawah pusat
Plasenta belum lahir
b. Potensial terjadi retensio plasenta
Dasar : plasenta belum lahir
2. Masalah
Nyeri pada perut bagian bawah
Dasar :
Ibu mengatakan nyeri pada
perut bagian bawah
Plasenta belum lahir
Kontraksi uterus baik
TFU 2 jari di atas pusat
3. Kebutuhan
P : 1. Jelaskan kondisi ibu saat ini
2. Lakukan pemeriksaan tanda vital
3. Lakukan manajemen aktif Kala III
a. Pemberian oksitosin 10 IU
b. Lakukan peregangan tali pusat terkendali
c. Massase fundus
4. Lahirkan plasenta dengan hati-hati
Plasenta lahir lengkap pada pukul 18.45 Wib
a.
Kotiledon dan selaput utuh
b.
Panjang tali puat : 16 cm
c.
Lebar plasenta : 15 cm
d.
Berat plasenta : 500 gr
e.
Tebal plasenta : 2 cm
5. Setelah 5 detik lakukan masase fundus secara sirkuler
6. Lakukan vulva hygien pada ibu
7. Observasi laserasi luka episiotomi
8. Siapkan heating set dan lakukan penjahitan luka perineum deraja
II dengan cara jelujur dan subkutikuler
Kala IV pukul 19.00 Wib
S : Ibu mengatakan perut masih terasa mulas
O : 1. Pemeriksaan tanda vital
TD : 110/70
RR : 22 x/mnt
Pols : 80 x/mnt
Temp : 36,50C
2. Keadaan kandung kemih : kosong
3. TFU : 2 jari bawah pusat
4. Kontraksi uterus : baik
5. Perdarahan pervaginam : + 150 cc
6. Pengeluaran lochea nigra
7. Keadaan jahitan laserasi derajat 11 baik
A.1. Diagnosa
a. Ibu G1P0A0
partus spontan pervaginam partus Kala IV
Dasar :
Ibu partus spontan pervaginam pukul 04.30 Wib
Plasenta lahir lengkap pukul 18.45 Wib
Robekan perineum derajat II
Pengeluaran lochea nigra
TFU 2 jari bawah pusat
b. Potensial
terjadi perdarahan pervaginam
Dasar :
Plaenta lahir pukul 18.45 Wib
Perdarahan pervaginam berupa lochea rubra
Terdapat robekan perineum derajat II
2. Masalah : gangguan
rasa nyaman
3. Kebutuhan : personal
hygien ibu
P. 1. Jelaskan kondisi ibu saat ini
2. Periksa tanda vital ibu, TFU, kandung kemih dan perdarahan tiap
15 menit dalam satu jam pertama 30 menit dalam satu jam kedua
3. Penyuluhan personal hygiene pada ibu
Mandi
Vulva hygiene
4. Pemenuhan mobilisasi ibu
Miring kanan / miring kiri
Ibu boleh berjalan sesudah 6 jam
5. Pemenuhan nutrisi ibu
Makan dan minum
6. Pemenuhan istirahat
Tidur
7. Lakukan perawatan luka perineum
Perawatan luka dengan menggunakan kasa steril
LEMBAR OBSERVASI
Pengawasan Kala
I
Pukul
|
Pemb Servik
|
TD
|
Pols
|
RR
|
Temp
|
Kontraski uteurs/his
|
DJJ
|
Penurunan kepala
|
Ketuban / Penyuspan
|
10.00
|
3
cm
|
110/80
|
82
|
23
|
370C
|
Kekuatan
sedang lamanya 30 detik 3 x dalam 10 menit
|
137
x/mnt
|
4/5
|
7/0
|
10.30
|
110/80
|
82
|
23
|
370C
|
Kekuatan
sedang lamanya 30 detik 3 x dalam 10 menit
|
137
x/mnt
|
|||
11.00
|
110/80
|
83
|
24
|
370C
|
Kekuatan
sedang lamanya 30 detik 3 x dalam 10 menit
|
137
x/mnt
|
|||
11.30
|
110/80
|
83
|
24
|
370C
|
Kekuatan
sedang lamanya 30 detik 3 x dalam 10 menit
|
136
x/mnt
|
|||
12.00
|
110/80
|
83
|
24
|
370C
|
Kekuatan
sedang lamanya 35 detik 3 x dalam 10 menit
|
136
x/mnt
|
|||
12.30
|
110/80
|
83
|
24
|
370C
|
Kekuatan
sedang lamanya 35 detik 3 x dalam 10 menit
|
137
x/mnt
|
|||
13.00
|
110/80
|
83
|
24
|
370C
|
Kekuatan
sedang lamanya 35 detik 3 x dalam 10 menit
|
136
x/mnt
|
|||
13.30
|
120/80
|
84
|
24
|
370C
|
Kekuatan
sedang lamanya 40 detik 3 x dalam 10 menit
|
135
x/mnt
|
|||
14.00
|
5
cm
|
120/80
|
84
|
24
|
370C
|
Kekuatan
sedang lamanya 40 detik 3 x dalam 10 menit
|
135
x/mnt
|
3/5
|
+/0
|
Langganan:
Postingan (Atom)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar